【新人PTOTへ】効果的なリハビリサマリーを作る方法【参考例あり】

こんにちは、理学療法士7年目のホシノといいます！

突然ですが、「リハビリサマリーって作るのって大変」と感じたことありませんか？

リハビリサマリーは、PTOTにとってかなり重荷となっています。

でも、サマリー作りはコツがあります。
そして闇雲にリハビリサマリーを書いていると、貰う側としては「なんだこれ…」と困惑させてしまうことも、少なくありません。

僕は、総合病院（急性期→回復期）で働いた後、今は訪問看護ステーションで働いています
「維持期」「慢性期」の分野で働いているため、回復期などを経由して、サマリーをもらことも多いです。

同僚に見せてもらったサマリーを含めて、これまでバリエーションに富んだサマリーをもらってきました

頂いたサマリーの中で、「このサマリーはすごいわかりやすい！担当者と会ってみたい！」「これはちょっと…イラっとするな…」といったサマリーの特徴を今回まとめてみました。

サマリー作りに悩んでいる方はぜひ参考にどうぞ～！

そもそもサマリー作りは、基本的に難しくて大変

サマリーって大変…なに書いていいかわからない…

と悩む新人さんもいるでしょう。

サマリー作りに悩む新人さんに、まずお伝えしたいのは、

そもそもサマリーを書くのは、めっちゃしんどいということ。

というのも臨床で働く理学療法士、作業療法士、その他スタッフは、時間がありません。業務後に、患者さんの記録や計画書作りに追われて、体も頭もヘトヘト。

サービス残業に苦しみ、身を削りながらサマリーを作る人もいるでしょう。そんな状況で、顔も素性も知らない相手に手紙（サマリー）を出すんです。

大変じゃないはずがないんですよ…！

でも、サマリーを作っていくと、次第に作り方のコツがわかっていくもの。サマリー作りは、ベテランさんでも得意、苦手が別れやすいです。

そのため、新人さんでも、ベテランさんを「ぐぬぬ…」と言わせるような、わかりやすいサマリーを作ることも可能です。

ぜひ新人のうちから、サマリー作りのコツを学んでおきましょう！

貰ってイラっとするリハビリサマリのー特徴4選

頂いたサマリーの中で「なんだこれは…」「全然わからん…(-＿-*)」とビックリしたサマリーもいくつかあります。
共通点をざっくりまとめると、以下の4点

• 経過がわからない
• 退院時の問題点がわからない
• ポイントがわからない
• 誤字、文の誤りがやべえ

それぞれ簡単に解説していきます。

特徴１．経過がわからない

例

急性硬膜下血種で入院された患者さんです。現在は、おおむね目立った麻痺はありませんが、歩行はT-cane見守りレベルです。引き続き歩行能力の維持、向上を図っていただけると幸いです。

→入院時はどうだったんでしょうか…。

頂くサマリーの中で、たまに

• 入院時
• 途中
• 退院時
  の３つの評価がないことがあります。

1. どんな状態で入院してきて
2. どんなことをやって変化して
3. どんな状態で退院したのか。
   の３つがないと、結構困ってしまいます。

初回評価がないと、「リハビリでどれくらい良くなったのか」というのがわかりません…

最終だけだと、症例発表で「現在の評価だけ」を話しているようなものです

特徴２．退院時の問題点がわからない

例

右膝TKAをされた患者様です。歩行自立を目標にリハビリしてきました。現在はゴール達成レベルです。また膝の屈曲ROMも120度と良好です。引き続きリハビリをよろしくお願い致します。

→おー！すごい！でも、今の問題点はなにもないのでしょうか…

おそらく問題点が一切見つからず、完璧人間になって退院する患者さんはいないはずです。高齢者になると、なにかしらの病気やケガを抱えて、リスクと隣り合わせです。

そのため、「今の問題点」「今後、問題になりそうな点」の記載があると、とてもわかりやすいサマリーになります。

特徴３．ポイントがわからない

例

左股関節をBHAされた患者様です。基本動作訓練を中心にリハビリを行い、歩行練習にも重点も置きました。その後は、家屋調査も行い、ADL練習も反復して実施しました。

→リハで一番頑張ったことはなんでしょう…？

上記のようなサマリーは、担当者様の頑張りは伝わります。
でも「あれもやった」「これもやった」というのは、ポイントが見えないぼんやりとした印象を持ってしまいます。
繰り返しになりますが、サマリーの難しいところは、文章で伝えなければいけないことです。
「全部大切！全部を伝えたい」と書くと、掴みどころのない文になるので注意しましょう

特徴４．誤字、文の誤りがやべえ

例

現在の問題手は、高次脳障害により、ADLがあがっｘってこないことです」
入浴は体力がなくて、自立は困難です。なぜなら体力がないからです。

→いや～本当に勘弁してください…

誤字脱字は、いや、まぁ見落とすこともあるかもしれない。

でもあまりにも誤字脱字がひどかったり、日本語がおかしいと、書いたサマリー見直したのかな？と思ってしまいます。

サマリーを書く側としては、サマリーを書いてはい、終わり。患者さんとの関係性も切れて、そこで終了かもしれません。でも、患者さんの人生はこれからも続くし、患者さんは退院後もリハビリを頑張ろうとしています。

そのため担当患者さんにできる「最後のアプローチ」だと思って、丁寧にサマリーを作っていただけると、貰う側も嬉しいです。

同じセラピストから2～3回サマリーを貰うことが、たまにあります
そして同じような誤字脱字があると、大丈夫かな…と心配になってしまいます

貰って嬉しくなるリハビリサマリーの特徴4選

続いて、貰ってハッピーになるリハサマリーの特徴をお話します。

ざっくり特徴をまとめると、下記の4点。

1. キャラクターの評価が丁寧
2. バックグランドの評価がある
3. リハで頑張ったことの記載がある
4. リハで上手くいかなかったことの記載がある

特徴１．キャラクターの評価が丁寧

例
リハビリには意欲的な方です。自主トレを指導すると、熱心に取り組んでくださりました。お話好きで、手芸が趣味の方です。他の患者さんと趣味活動を通して、入院中過ごされていました
こんな風に

• リハビリ以外で、どんな風に過ごされていたのか
• どんな人柄なのか

というような文面があると、その患者さんがイメージしやすいです。
上記だと「リハビリにも熱心で、ハキハキしていて、明るい人なんだろうな～」という印象を持ちます。

そんな文面いらなくない？

そう思う人もいるかもしれません。
でも、キャラクターの評価はとても大切です。たとえばリハビリに消極的、意欲的ではない方であれば、初回評価時に、より慎重に対応しながら進めていくことができます。

「入院生活の様子」は、患者さんに愛情を持って接していかないと、わからないことも多いです文章から、担当者の愛情が伝わることもたくさんあります

特徴２．バックグランドの評価がある

メモ

ご家族様と生活していますが、日中は独居ですので、不安を感じております。
現在も仕事をされており、執筆関係の仕事をしています。

というように、患者さんの背景があるだけで、だいぶありがたいサマリーになります。

ポイントとしては、

• 自宅でどんな風に生活されていたのか（入院前の状況）
• 家族はどんな人で、協力は得られそうか（介護力）
• 社会活動、仕事に参加しているのか（社会参加）
  の３点の記載があると、イメージしやすいです。

これ、ICFを使って丁寧に評価していれば、そこまで難しくありません。

でもサマリーになると、記載がないことが本当に多い。ICF、ICIDHをあまり活用できていない方をちらほら見かけます。

とはいえ自分も新人の頃、身体評価ばかりのサマリーを量産していたので、超反省です…。

特徴３．リハで頑張った点の記載あり

例

リハビリの中でも、特に基本動作の獲得に重点を置きました。なぜなら、この患者様は体重が大きく、起き上がり動作含む、介助量がかなり大きいからです。そのため、介助量負担のために、まずは起き上がり動作に着目しました。

リハビリ期間が長くなると、サマリーも長くなる傾向があります。行った訓練や、注意したことをながながと書いてしまうことってありませんか？僕はあります 汗

でも、ダラダラと長いサマリーって、読み手になると、かなり伝わりづらいんです…。

そのため、ポイントを絞ってリハビリの中でも特に重点を置いたこと

があると、明快でわかりやすいサマリーになると感じます。

頑張った点や、苦労した点を記載していただけると担当者様の努力が伝わります

特徴４．リハで苦労した点の記載あり

例

歩行自立を目標にしていたが、現在は見守りレベル。入院中に転倒を繰り返し、バランス機能が向上しなかったことが問題点として挙げられます。

改善点ばかり書きたくなるのが、サマリーです。

送った相手には、「リハビリ頑張ったんだぞ！」と良い印象を持ってもらいたくなりますよね 汗

でも、「ここは失敗したな」「ここは上手くいかなかった」というサマリーは担当者の努力と大変さが伝わります。そして、そんな苦労した情報が、サマリーの貰い手としては、欲しいです。

読み手としては「ここが問題点なんだな。重点的に評価してみよう」と戦略が立てやすい。個人的には、改善した点よりも、失敗した点のほうが、100倍有意義です。

失敗した点をしっかり書いてあるセラピストの方は本当に尊敬しています

わかりやすく、伝わるリハビリサマリーを作る２つのコツ

ここまで「イラっとするサマリー」「嬉しくなるサマリー」の特徴をまとめてきました。
サマリー作りのポイントをまとめると、以下になります。

1. 経過をしっかり書くこと
2. 退院時の問題点を書くこと
3. ポイントを絞って書くこと
4. 誤字、文の誤りには注意すること
5. キャラクター評価の記載があること
6. バックグラウンドの評価があること
7. リハビリの中でも特に頑張ったことを記載すること
8. リハビリでうまくいかなかったことを記載すること
   上記のことを意識することで、より伝わりやすいサマリーになります。

でもまだ、サマリー作りは難しい、そもそも文章が上手く書けないという迷える子羊もいるかもしれません。

そこで「文章構成力」「サマリー力」を上げる方法が、下記の２点です。

• 書いたサマリーは誰かに見てもらう
• 作ったサマリーはコピーを取っておいて、保存しておく
  それぞれ簡単に解説します

コツ１．書いたサマリーは誰かに見てもらう

何度も繰り返しになりますが、サマリーの難しさは文章で伝えることです。会話なら伝えられるのに、サマリーだと途端に上手く伝えられなくなる。
支離滅裂な文章になって、頭がパニック…という経験をした人も多いでしょう。

なぜ文章で伝えることが難しいのか？

それは、客観的な目線でサマリーを書くことできなくなるからです。

そのため、一度書いたら、誰かに見てもらいましょう。やっぱり誰かに見てもらうことで、「得られること」や「気づき」は多いです。
「ここがわかりづらい」「読みづらい」と指摘してもらうことで、グッとわかりやすいサマリーになります。

新人さんはサマリーを渡す前に、先輩スタッフに見てもらいましょう！

コツ２．作ったサマリーは保存しておく

新人さんにこそオススメしたいのが、作ったサマリーは保存しておくこと。

サマリーを出したらそこで終わり。ではなく、できたらコピーを取ってファイリングしておくべきです…！というのも、一か月後、半年後、一年後に読み返すと、新しい発見も多いです。

「サマリーは客観性が大切」という話をしましたが、時間が経ってから見直すと、客観的に見れるようになることも多いです。

「この文章わかりづらくて、イライラするな…」
「俺、こんなサマリー渡していたのか…」

と後悔したり、反省することもあります 笑
後悔できる、ということは、反対に言えば、直すポイントもわかるということ。
次回サマリーを書く時は、過去のサマリーの反省を活かしていけば、次第にわかりやすいサマリーが作れるようになります。

自分のサマリーを保管して、自己研鑽の材料にしていきましょう！

まとめ：リハビリサマリーは「担当者の愛情」

サマリーを貰っていてよく感じるののが、サマリーは担当者の愛情ということです。

サマリーを送ってしまえば、担当セラピストと、患者さんの関係性は切れてしまいます。そのためサマリー業務は、サボりやすく、手を抜きやすい。いい加減に仕事をしても、自分はその責任を追わないのです。

いい加減に仕事だからこそ、一生懸命にサマリーを書いてくださるセラピストは、本当に素敵だと思います。分はその責任を追わないのです。何より文章から、愛情を感じます。

「この理学療法士さんは、本当に親切で、愛情をもって、リハビリをしてきたんだな」と思うと、こちらも気が引き締まるもんです。

サマリー１つで、「全力でリハビリをしないと！」と次の担当者を奮い立たせることができるんですよ。そう思うと、リハビリサマリーは、やりがいが詰まっていると感じませんか？
この記事が、すこしでもあなたのサマリー作りの、手助けになれば幸いです。

サマリー作りは大変ですが、数をこなすことも大切かなと思います。
ぜひ愛情込めて作りましょう～！